『一個潛水員之死：人為因素導致的意外』

『一個潛水員之死：人為因素導致的意外』

（登載於CADC雜誌2018夏季刊” Death of a Diver: The Human Cost of a Diving Accident” published in the 2018 Summer Edition of the CADC Magazine ）

發生於2012年加拿大Nova Scotia省養殖水產業中海膽採集工作的水肺潛水意外，詳細的故事內容可以自行上網查詢閱讀，這邊簡單敘述來龍去脈，並從既有資訊分析檢討。

一、事件經過：

「2012年一月，Seneca大學商業潛水畢業的學生Larry，雖然本身並沒有太多工作經驗，但是還是被轉介紹正在招募新潛水員的業主Joey，並從渥太華搬到Nova Scotia開始他的商業潛水生涯。

2012年二月，Joey帶著潛水團隊，準備在Brier Island附近採收海膽，並要求較資深的潛水員Kyle示範給Larry看後，各自再分頭採收。

下水後，Kyle發現，因為強勁的流，所以Larry在水下停留在固定位置較為困難。他示範完後，看到Larry漸漸被海流帶遠離他，但是Larry完全沒有表現出不安。15~20分鐘後，一行人回到船上（由於是放流所以都是到水面後船才去接人），卻再沒有人見到Larry的蹤跡......。

當下連絡海巡、附近船隻，並連續幾天、幾星期的搜救行動，還是沒有跡象，最後只能放棄搜救。」

2012年三月，Joey公司的潛水行為，因確認有多項違規被勒令停工。

2012年十月，停工令未解除、缺失未改善情況下，Joey與另外三位潛水員出海，再度遇到潛水員失蹤意外，所幸該潛水員30分鐘內被海巡找到（與原下水點相差8公里）

二、一系列的缺失：

針對該起事件，加拿大勞動部調查後發現，Joey的公司並沒有提供潛水員安全的工作環境。

首先，雇主Joey違反Occupational Health and Safety Act (OHS)以及Occupational Diving Regulations (ODR)以下條例：

操作安全部分
第6-2/12-1條：未確實要求Larry繳交潛水體檢來證明他適合從事潛水工作（他其實不適合）。
ODR 第83/84條：未記錄管理潛水員的潛水紀錄 (dive log)、
ODR 第20條：沒有潛水計畫
ODR 第29條：沒有標示潛水行為
ODR 第49-1條：沒有求生返回線（lifeline）的安全措施。

設備部分
ODR 第32-2條：沒有與水面人員雙向對講系統。

工作操作部分
ODR 第49-1條：水肺潛水員單獨行動，並在其他潛水員肢體及視線可及範圍外。

技能部分
違反CSA標準：身為督導並未清楚告知潛水員作業程序、安全注意事項Job Safety Analysis、未清楚告知該項工作應該了解的知識。

三、法規？設備？

其實事情的始末以及後續發展，在原文都可以找到。

但值得討論的是Joey說明自己為何會違反這些法規：『現在回顧，因為我剛開始從業時，並沒有這麼多法規規範養殖水產打撈業，多年下來也沒有出意外，所以我覺得依照之前的方式操作，事情就不會出錯 』。

其實，這讓我想起美國海軍潛水表格US Navy Dive Table，也是經過多次的海軍實驗，累積多少軍人受傷才統計出來的數據。在加拿大，潛水作業法規也是相同道理，會因為意外，或是人員傷亡而檢討改進。顧主，或是說潛水團隊務必依照省、全國法規進行作業，避免違規。

當個事後諸葛，也許在招募時，若雇主確實檢查Larry的體健報告就能知道他不適合潛水。法規除了保護操作員之外，保留潛水紀錄（dive log）同時也是讓雇主自保的方式之一。

另外設備的缺失，可以看到雇主團隊出意外時使用的裝備為（圖二），沒有備用氣瓶、不確定BCD是否是加拿大國家工作標準協會CSA核可的、使用的是休閒潛水的二級頭（現在多使用全面罩式Scuba Mask可以安裝雙向對講系統）。潛水員身上必須與水面上人員有牽繩固定，在有海流的情況，下降線（shot line）更是一定要具備的配備。

四、新手能做什麼？

其實不管是休閒潛水、商業潛水或是套用到各種工作，大家一開始都是新手，這一點學校的教官，工作後的主管、職場老手、同事都知道。

所以個人認為以下幾點很重要：

1. 有問題一定要問，聽不懂的一定要問清楚
2. 各項潛水法規一定要熟悉、或是存在電腦裡翻閱
3. 潛水計畫要自己拿dive table比對合理
4. 工作內容、設備出發前一定要熟悉
5. 想一個自己的逃生計畫plan c

也許，同樣的情境，老手會告訴你海流的方向、避流的方式或是多帶10公斤重量幫助在水下穩定。另外，這種採集業很多是用網子綁空氣袋air lift bag（圖三），幫助潛水員將重物提到水面，對於新手潛水員，特別是水肺操作，因為需要同時洩乾衣（或BCD）以及空氣袋控制上升速度，更為危險。若是習慣水面供氣方式的潛水員，在轉換到水肺方式的環境時，更容易疏忽也更危險的是，忘記追蹤氣瓶內剩餘氣量。

不管是那種類型的潛水員，或是在水下有多少工作要完成，甚至是文章中的罹難者，有新手上工的壓力，在危急情況時應該要冷靜判斷當下環境，潛水最重要的就是自身安全, nothing is more important than your own safety.